Приложение N 2. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление информации
о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного
дневника и электронного журнала успеваемости"

                             ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

                согласия на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

по месту регистрации ___________________________________________________,

паспорт: серия ______ номер _______, выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

                (дата выдачи, название выдавшего органа)

в соответствии с  требованиями   Федерального   закона   от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных"   даю   свое   согласие   на   обработку

_________________________________________________________________________

    (название и адрес образовательной организации) (далее - Оператор)

моих персональных данных и персональных данных моего  несовершеннолетнего

ребенка ________________________________________________________________,

                 (ФИО ребенка полностью, дата его рождения)

включающих:    фамилию,   имя,   отчество;  дату  рождения;  пол;  данные

документов, удостоверяющих личность (паспорт, свидетельство о  рождении);

адрес  проживания  (по   месту   регистрации,   по   месту   фактического

проживания);  телефонный  номер  (домашний,  рабочий,  мобильный);  адрес

электронной почты (e-mail); место работы и занимаемая  должность;  данные

об успеваемости и посещаемости.

     Цель   обработки   вышеуказанных   персональных      данных: ведение

электронного дневника и электронного журнала успеваемости, предоставление

мне информации о текущей успеваемости моего ребенка.

     Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции)  с

моими  персональными  данными  и  персональными  данными  моего  ребенка,

включая сбор (получение),  систематизацию  (комбинирование),  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание,  блокирование,  передачу,  уничтожение.  Оператор   вправе

обрабатывать мои персональные данные и персональные данные моего  ребенка

посредством  внесения  их  в  электронную  базу  данных   (информационную

систему).

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением

о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

______________/__________________________/

   (подпись)      (фамилия и инициалы)

"____" ____________ 20__ г.