Приложение. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты за газификацию домовладения

Информация об изменениях:

Решением Барнаульской городской Думы от 19 декабря 2013 г. N 246 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления единовременной
компенсационной выплаты отдельным
категориям граждан, осуществляющих
газификацию домовладений

                                 Председателю комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от_________________________________

                                 ___________________________________

                                 адрес______________________________

                                 паспорт: серия_________ N _________

                                 кем выдан__________________________

                                 дата выдачи________________________

                                 телефон____________________________

Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  компенсационную выплату за

газификацию домовладения в размере (________________________) рублей

в  соответствии с решением Барнаульской городской Думы от 29.04.2008

N 751 "Об  утверждении Положения о порядке и условиях предоставления

единовременной компенсационной выплаты отдельным категориям граждан,

осуществляющих газификацию домовладений".

     Прошу перечислить единовременную компенсационную выплату на мой

личный счет по вкладу в

____________________________________________________________________

               (наименование кредитной организации)

     Счет N ________________________________________________________

     Даю  согласие комитету по социальной поддержке населения города

Барнаула  на  обработку  (любое действие (операцию) или совокупность

действий    (операций),   совершаемых   с   использованием   средств

автоматизации  или  без  использования таких средств с персональными

данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,  использование,

передачу  (распространение,  предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, уничтожение) моих персональных данных.

     Персональные  данные  предоставляются  для  обработки  с  целью

единовременной компенсационной выплаты отдельным категориям граждан,

осуществляющих газификацию домовладений.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует с даты

настоящего   согласия   в   течение   всего   срока   предоставления

компенсационной выплаты.

     Согласие  на  обработку персональных данных может быть отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме.

     Настоящее   согласие   действует   в  течении  пяти  лет  после

прекращения  оказания  мер  социальной поддержки. По истечении срока

действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

     За  достоверность  предоставленных  документов и содержащихся в

них  сведений несу ответственность. В случае возникновения переплаты

обязуюсь погасить.

Дата ________________20 г.         Подпись заявителя _______________

Документы приняты:

Дата _______________20 г.                 Регистрационный N ________

Специалист _______________          ________________________________

              (подпись)                   (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

     Заявление   и   документы   для  предоставления  единовременной

компенсационной  выплаты  "За  газификацию  домовладения" приняты от

_____________________________________________

"____" ________20____г.

Регистрационный N ______     Специалист ____________________________