Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 05.10.2020 N 194-пк

Приложение 1
к Порядку

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                                                личность)

                                  _______________________________________

                                                       (место жительства)

                                  _______________________________________

                                                                (телефон)

Заявление

1. Прошу предоставить мне как лицу, признанному малоимущим и нуждающимся в жилом помещении и состоящим на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении по договору социального найма, жилое помещение по договору социального найма на следующий состав семьи: 1. ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) 2. ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) 3. ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) 4. ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства)

В случае временного отсутствия членов семьи, указать, где находится и в связи, с чем он отсутствует _______________________.

Сообщаю, что на момент предоставления жилого помещения обстоятельства, послужившие основанием для принятия на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, не изменились / изменились _______________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть: в случае изменения обстоятельств указываются данные об изменениях места жительства лица, состоящего на учете, и членов его семьи, изменения состава семьи, изменений фамилии, имени, отчества, изменения площади занимаемого жилого помещения, доходов, произведенные за последние пять лет сделки отчуждения жилых помещений; указываются реквизиты документов, подтверждающих эти обстоятельства).

2. <*> В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения прошу расторгнуть договор социального найма (найма специализированного жилого помещения) N _____ от __________ / исключить меня из состава членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма (найма специализированного жилищного фонда) (при отсутствии заключенного договора социального найма данные ордера, договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением) N _____ от ________________ жилого помещения муниципального жилищного фонда, расположенного по адресу: ____________________________ _______________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) в течение 10 рабочих дней, с даты заключения со мною договора социального найма на предоставленное жилое помещение. <*> Раздел 2 заполняется в случае сдачи заявителем ранее занимаемого жилого помещения муниципального жилищного фонда, или исключением его из состава семьи нанимателя жилого помещения муниципального жилищного фонда

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи: 1. __________________________________________ (расшифровка подписи) 2. __________________________________________ (расшифровка подписи) 3. __________________________________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов: ______________________________________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________________________________ (должность) _____________________________________________________________ (подпись) Дата ________________________ вх. N ________________________