Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 05.10.2020 N 193-пк

Приложение 5
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                         Рег. N _____ от __________ 20___

ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в договор аренды (безвозмездного пользования) муниципального (ым) имущества (ом) ЗАЯВИТЕЛЬ: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Адрес места нахождения: ___________________________________________ Почтовый адрес: ___________________________________________________ Электронный адрес: ________________________________________________ телефон ___________________________________________________________ Прошу принять решение о внесении изменений в договор аренды (безвозмездного пользования) муниципального (ым) имущества (ом) N _____ от _____________, заключенного в отношении нежилого помещения, площадью ______ кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть) г. Тюмень, улица __________________ дом N ________ корпус ______ строение _______, в связи с _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________. Дата начала "____________" и планируемого окончания "_____________" работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем).
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в Департаменте
		Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по указанному выше адресу
		направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес
ЗАЯВИТЕЛЬ _______________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность представителя) "___" ____________________ 20___ г. __________________________________ М.П. (при наличии печати) подпись