Приложение N 3. Заявка на включение инвестиционного проекта в реестр

Приложение N 3
к Порядку ведения реестра
инвестиционных проектов,
находящихся на сопровождении
Администрации города Омска

                                ЗАЯВКА

            на включение инвестиционного проекта в реестр

        инвестиционных проектов, находящихся на сопровождении

                      Администрации города Омска

                                               В департамент городской

                                               экономической политики

                                               Администрации города Омска

     Прошу  включить  в  реестр  инвестиционных  проектов, находящихся на

сопровождении    Администрации  города  Омска,  следующий  инвестиционный

проект.

Субъект предпринимательской деятельности	Наименование (ФИО - для индивидуального предпринимателя, полное наименование - для юридического лица)
	ИНН
Контактные данные инициатора	Адрес
	Телефон
	e-mail
	ФИО контактного лица
Предполагаемые направления инвестиций (отрасль)
Краткое описание проекта (наименование и суть проекта, в т.ч. указание объемов производства)
Объем инвестиций в проект, в т.ч, объем осуществленных инвестиций на дату подачи заявки
Срок реализации проекта (квартал и год начала осуществления инвестиций, квартал и года ввода в эксплуатацию)
Предполагаемые формы сотрудничества с другими участниками проекта и органами государственной власти
Источники финансирования (собственные средства, заемные средства, иные источники (субсидии, гранты и пр.).
Необходимые ресурсы для реализации проекта	Количество рабочих мест
	Территория для размещения
	Электроснабжение (кВт/час)
	Газоснабжение (куб. м/час)
	Водоснабжение (куб. м/час)
	Водоотведение (куб. м/час)
	Транспортная инфраструктура
	Прочее
Необходимая муниципальная поддержка

     Настоящим подтверждаю, что

     -  субъект предпринимательской деятельности является действующим, не

находящимся  в  стадии  реорганизации,  ликвидации,  в  отношении него не

введена процедура банкротства;

     -  на дату подачи заявки субъект предпринимательской деятельности не

имеет  задолженности  по  уплате налогов, сборов, а также пеней и штрафов

за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах;

     -    деятельность    субъекта  предпринимательской  деятельности  не

приостановлена  в  порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации

об административных правонарушениях.

_________________________   ____________________   ______________________

 должность руководителя           подпись           Ф.И.О, руководителя

    (представителя)          М.П. (при наличии)       (представителя)

   юридического лица                                 юридического лица

  или индивидуального                               или индивидуального

    предпринимателя                                    предпринимателя