Приложение 2. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления Субсидии

Приложение 2
к Положению

Заявка
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления Субсидии

1. Характеристика организации

(полное наименование некоммерческой организации)
1.1. Сокращенное наименование некоммерческой организации
1.2. Организационно-правовая форма
1.3. Дата регистрации
1.4. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
1.5. Дата внесения записи о НКО в муниципальный реестр социально-ориентированных некоммерческих организаций
1.6. Основной государственный регистрационный номер
1.7. Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
1.8. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
1.9. Код причины постановки на учет (КПП)
1.10. Номер расчетного счета
1.11. Наименование банка
1.12. Банковский идентификационный код (БИК)
1.13. Номер корреспондентского счета
1.14. Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
1.15. Почтовый адрес
1.16. Телефон
1.17. Сайт в сети Интернет
1.18. Адрес электронной почты
1.19. Наименование должности руководителя
1.20. Фамилия, имя, отчество руководителя
1.21. Численность добровольцев
1.22. Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

2. Информация о видах деятельности СО НКО
2.1. Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
2.1.1. Наименование программы
2.1.2. Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу
2.1.3. Дата утверждения программы
2.1.4. Сроки реализации программы
2.1.5. Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается Субсидия
2.1.6. Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы
2.1.7. Запрашиваемый размер Субсидии
2.1.8. Предполагаемая сумма софинансирования программы

3. Краткое описание мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается Субсидия
4. Смета на реализацию программы
N п/п	Направления расходования средств	Финансирование (тыс. руб.)
		за счет Субсидии	за счет собственных средств
Итого:
Достоверность информации (в том числе документов), предоставленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления Субсидии, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления Субсидии ознакомлен и согласен. ____________________________ __________ ________________________ (наименование должности (подпись) (фамилия, инициалы) руководителя некоммерческой организации) "__" __________ 20__ г. М.П.

5. Форма финансового отчета о реализации программы
N п/п	Направления расходования средств	Объем средств по смете (тыс. руб.)	Фактические расходы (тыс. руб.)
Итого: