Приложение N 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории Лежневского муниципального района Ивановской области

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Лежневского
муниципального района
Ивановской области
от 31.08.20 г. N 326

Форма заявки

В Управление жилищно-коммунального хозяйства

Администрации Лежневского муниципального района

от ______________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН ____________________________________________

Адрес: __________________________________________

Данные для связи с заявителем:

_________________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной

почты, а также по желанию контактный телефон)

или от __________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя и представителя

заявителя, при его наличии)

Паспорт: серия _____________ номер ________________

Кем выдан _______________________________________

Когда выдан _____________________________________

Почтовый адрес: __________________________________

________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

________________________________________________

Регистрационный N ________ от_____________________

ЗАЯВКА
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории Лежневского муниципального района Ивановской области

Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ГКО)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные),

прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу: ___________________________________________________

Географические координаты: ___________________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов: ___________________________________________________________________

Покрытие ___________________________________________________________

площадь ____________________________________________________________

количество размещенных или планируемых к размещению контейнеров или бункеров с указанием их объема _______________________________________________

Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (площадке) накопления ТКО: сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем месте (на площадке) ______________________________________________________.

К заявке прилагается: решение о согласии создания места (площадки) накопления ТКО, выданное уполномоченным органом N _______ от ___________________.

Заявитель: Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке _________________________________.

Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Способ получения результата заявления: ______________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

(дата)		(подпись) М.П.		(расшифровка подписи)