Приложение N 2. Заявление о выборе метода регулирования

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
государственного регулирования
цен и тарифов Костромской области
государственной услуги по
установлению регулируемых цен
(тарифов) в сфере теплоснабжения
на территории Костромской области

исх. N _________ от _____________       Директору департамента

(регистрационный номер заявителя)       государственного регулирования

                                        цен и тарифов Костромской области

(на фирменном бланке организации)       _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О ВЫБОРЕ МЕТОДА РЕГУЛИРОВАНИЯ

     Заявитель: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Полное наименование организации, Ф.И.О. (при наличии)

                     индивидуального предпринимателя)

Реквизиты: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ИНН, КПП, ОКПО, ОКАТО, ОКОГУ)

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации (ИП): __________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. (при наличии))

Исполнитель, подготовивший предложение __________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. (при наличии))

Контактные телефоны, факс, адрес электронной почты ______________________

_________________________________________________________________________

Вид регулируемых товаров и услуг ________________________________________

Метод регулирования тарифов: ____________________________________________

Период регулирования ____________________________________________________

Обоснование целесообразности выбора метода регулирования тарифов: _______

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1) "Выбор    метода     регулирования     тарифов    теплоснабжающих

(теплосетевых) организаций" на ____ л. в 1 экз.;

     2) иные документы (по желанию заявителя) на ____ л. в 1 экз.

Руководитель

организации (ИП) _______________ ________________________________________

                                           (расшифровка подписи)

(печать организации (при наличии))