Приложение N 6. Карта диспансеризации 14 летних подростков

Приложение N 6
к приказу Главного управления
от 16 марта 2012 г. N 255

Карта диспансеризации

14-летних подростков

     1. ____________________________________________________________

          (полное наименование учреждения здравоохранения)

     1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):

     1.2. Ведомственная    принадлежность:  органы  здравоохранения,

образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)

     1.3. Профиль:

     1.4. Адрес:

     2. Фамилия, имя, отчество ребенка:

     3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

     4. Дата рождения:

     5. Страховой полис: серия __________ N _____________. Страховая

компания:

     6. Документ:  свидетельство  о  рождении,  паспорт  РФ  (нужное

подчеркнуть)

     7. Серия документа___________

     8. Номер документа___________

     9. Место рождения____________

     10. Дата обследования:

     11. ___________________________________________________________

            (полное наименование и адрес медицинской организации,

                        проводившей диспансеризацию)

     12. Оценка физического развития:

     12.1. Для детей 14 лет включительно: масса (кг) _________; рост

(см)___________________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

     13. Оценка психического развития (состояния):

     13.1. Для детей 14 лет:

     13.1.1. Психомоторная   сфера:   (норма,   отклонение)  (нужное

подчеркнуть).

     13.1.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

     13.1.3. Эмоционально-вегетативная   сфера:  (норма,  отклонение)

(нужное подчеркнуть).

     14. Оценка полового развития:

     14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

     14.2. Половая формула девочки: P ____ Ma ____ Ax ____ Me ____;

     характеристика  менструальной  функции:  menarhe (лет, месяцев)

______; Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные,

скудные (нужное подчеркнуть).

     15. Состояние  здоровья  по  результатам  проведения  настоящей

диспансеризации:

     15.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).

     15.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

     а) функциональные  отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые,  не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.2.1. Проведены  лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если  "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении  социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

     15.2.2. Рекомендации  по  дальнейшему лечению: да,  нет (нужное

подчеркнуть);  если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении,      в      учреждении      социальной     защиты,     в

амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре  муниципального

уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской Федерации, в стационаре

федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     15.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.2.4. Рекомендации   по   дополнительному   обследованию  для

уточнения   диагноза:   на  муниципальном  уровне,  уровне  субъекта

Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     15.3. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

     а) функциональные  отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный  учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.3.1. Проведены  лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если  "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении  социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

     15.3.2. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению: да, нет (нужное

подчеркнуть);  если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении,      в      учреждении      социальной     защиты,     в

амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре  муниципального

уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской Федерации, в стационаре

федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     15.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.3.4. Рекомендации   по   дополнительному   обследованию  для

уточнения  диагноза:   на   муниципальном  уровне,  уровне  субъекта

Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     15.4. Диагноз _____________________________________ (код по МКБ

10):

     а) функциональные  отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный   учет:   состоял   ранее,   взят  впервые,  не

подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.4.1. Проведены  лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да":  в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении  социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

     15.4.2. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению: да, нет (нужное

подчеркнуть);  если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении,      в      учреждении      социальной     защиты,     в

амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре  муниципального

уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской Федерации, в стационаре

федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     15.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.4.4. Рекомендации   по   дополнительному   обследованию  для

уточнения   диагноза:   на  муниципальном  уровне,  уровне  субъекта

Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     15.5. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

     а) функциональные  отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный  учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.5.1. Проведены  лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если  "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении  социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

     15.5.2. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению: да, нет (нужное

подчеркнуть);  если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении,      в      учреждении      социальной     защиты,     в

амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре  муниципального

уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре

федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     15.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.5.4. Рекомендации   по   дополнительному   обследованию  для

уточнения   диагноза:   на  муниципальном  уровне,  уровне  субъекта

Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     15.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

     а) функциональные  отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный  учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.6.1. Проведены  лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если  "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении  социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

     15.6.2. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению: да, нет (нужное

подчеркнуть);  если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении,      в      учреждении      социальной     защиты,     в

амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре  муниципального

уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской Федерации, в стационаре

федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     15.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.6.4. Рекомендации   по   дополнительному   обследованию  для

уточнения   диагноза:   на  муниципальном  уровне,  уровне  субъекта

Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     15.7. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

     а) функциональные  отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный  учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.7.1. Проведены  лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если  "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении  социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

     15.7.2. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению: да, нет (нужное

подчеркнуть);  если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении,      в      учреждении      социальной     защиты,     в

амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре  муниципального

уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской Федерации, в стационаре

федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     15.7.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.7.4. Рекомендации   по   дополнительному   обследованию  для

уточнения   диагноза:   на  муниципальном  уровне,  уровне  субъекта

Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     15.8. Диагноз _____________________________ (код по МКБ 10):

     а) функциональные  отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное,  ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

     в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.8.1. Проведены  лечебно-оздоровительные  и  реабилитационные

мероприятия  в  связи  с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если  "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении  социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре  муниципального  уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

     15.8.2. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению: да, нет (нужное

подчеркнуть);  если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении,      в      учреждении      социальной     защиты,     в

амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре  муниципального

уровня,  в  стационаре  субъекта  Российской Федерации, в стационаре

федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

     15.8.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

     15.8.4. Рекомендации   по   дополнительному   обследованию  для

уточнения   диагноза:   на  муниципальном  уровне,  уровне  субъекта

Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

     16. Инвалидность:

     с  рождения,  приобретенная  (нужное  подчеркнуть); установлена

впервые (дата) ____________________________________; дата последнего

освидетельствования ____________________________.

     17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

     (некоторые  инфекционные  и  паразитарные,  из них: туберкулез,

сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и

отдельные  нарушения,  вовлекающие  иммунный  механизм,  в том числе

СПИД;  болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения

обмена  веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и

расстройства  поведения,  в том числе умственная отсталость; болезни

нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические

синдромы;  болезни  глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и

сосцевидного   отростка;  болезни  системы  кровообращения;  болезни

органов  дыхания,  из  них:  астма,  астматический  статус;  болезни

органов  пищеварения;  болезни  кожи  и подкожной клетчатки; болезни

костно-мышечной  системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой

системы;  отдельные  состояния, возникающие в перинатальном периоде;

врожденные  аномалии,  из  них:  аномалии  нервной системы, аномалии

системы   кровообращения,  аномалии  опорно-двигательного  аппарата;

последствия  травм,  отравлений и других воздействий внешних причин)

(нужное подчеркнуть).

     18. Виды нарушений в состоянии здоровья:

     умственные;   другие   психологические;   языковые  и  речевые;

слуховые  и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические

расстройства    питания;    двигательные;    уродующие;    общие   и

генерализованные (нужное подчеркнуть).

     19. Индивидуальная программа реабилитации:

     дата назначения: _____________________;

     выполнение:  полностью,  частично, начато, не выполнена (нужное

подчеркнуть).

     20 Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

     21. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

     привит  по  возрасту;  не  привит  по  медицинским  показаниям:

полностью,   частично;  не  привит  по другим  причинам:  полностью,

частично;  нуждается  в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V,

R1,  R2;  полиомиелит - V1,  V2,  V3, R1, R2, R3; АКДС - V1, V2, V3;

АДСМ;  АДМ; Корь - V; R; эпидемический паротит - V; R; краснуха - V;

R; гепатит B - V1, V2, V3.

     22. Потребность    в    медико-педагогической   коррекции:   не

нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

     23. Потребность  в  медико-социальной  коррекции: не нуждается,

нуждается (нужное подчеркнуть).

     24. Даты осмотров врачей:

     педиатра ______________________________;

     акушера-гинеколога ____________________;

     детского уролога-андролога ____________________;

     эндокринолога детского ________________________.

     25. Даты исследований:

     лабораторные исследования: общий анализ крови ____________;

                                общий анализ мочи _____________;

     УЗИ: органов репродуктивной системы_____________________;

Врач-педиатр            _______________ __________________________

                           (подпись)       (фамилия и инициалы)

Руководитель

медицинской организации _______________ __________________________

                           (подпись)       (фамилия и инициалы)

Дата заполнения "____" ____________ 20___ г. М.П.