Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации района
от 22.09.2020 N 925

"Приложение 2
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации района
от 30 августа 2019 г. N 828

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, фамилия, имя,

отчество (при наличии), адрес места

жительства - для физических лиц и

индивидуальных предпринимателей

Исх. от ________ N ______________

поступило в _____________________________________

            (наименование уполномоченного органа)

дата _____________ N __________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

        на получение специального разрешения на движение

         по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

            крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза (при наличии груза):

Делимый

да

нет

Наименование 1

Габариты (м)

Масса (т)

Длина свеса (м) (при наличии)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________

1  Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка,

модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).