Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Законодательного
Собрания Амурской области
от 24.09.2020 N 50/516

"Приложение N 4.1
к Положению о помощниках
депутата Законодательного
Собрания Амурской области

                                  АНКЕТА                                 

                                                        /---------------\

                                                        |               |

                                                        |     Место     |

                                                        |      для      |

                                                        |  фотографии   |

                                                        |               |

                                                        \---------------/

1. Фамилия ____________________________________________

Имя ___________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
7. Были ли Вы судимы, когда и за что

     8.  Выполняемая  работа  с начала трудовой деятельности за последние

10 лет  (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях,

военную    службу,    работу   по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

     9.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также  супруга  (супруг),  в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер, братья и сестры супругов.

     Если  родственники  изменяли  фамилию,  имя, отчество (при наличии),

необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     10.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________

     12.    Номер   страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. ИНН (если имеется) _____________________________________________

______________                                       ____________________

    (дата)                                                (подпись)

                                                                       ".