Приложение N 6. Карточка регистрации кризисного звонка

Приложение N 6
к Положению об обеспечении
функционирования в Республике
Дагестан детского телефона
доверия (службы экстренной
психологической помощи) с
единым общероссийским
телефонным номером

Форма

Карточка регистрации кризисного звонка

Председателю комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав

_________________________________________________________________________

данные об учреждении, выявившем случай

доводит до Вашего сведения, что выявлен факт возможного:

нарушения прав и законных интересов ребёнка (детей);

жестокого обращения;

насилия

другое __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребёнка (детей), возраст

_________________________________________________________________________

по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

было обнаружено,

что _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, сообщившее о случае

ФИО, адрес, телефон, степень родства, знакомства

Контактное ответственное лицо ______________ (_____________)

                                  подпись Ф.И.О

                                                 "___" _______ 20_____ г.