Приложение 1. Заявление о принятии участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа город-курорт Ессентуки

Приложение 1

к Объявлению (информационному сообщению)

о проведении конкурса по отбору

кандидатур на должность Главы

городского округа город-курорт Ессентуки

В конкурсную комиссию по проведению конкурса по отбору кандидатур на должность Главы городского округа город-курорт Ессентуки

Заявление

Я, _____________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

изъявляю желание принять участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа город-курорт Ессентуки (далее - конкурс) и прошу допустить меня к участию в конкурсе.

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения: ________ _________ ___________, место рождения:

                    (число)   (месяц)    (год)

_________________________________________________________,

    (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

гражданство: _______________________________________________

(при наличии - указать сведения о гражданстве иностранного государства

либо о виде на жительство или ином документе, подтверждающем право,

на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории

                   иностранного государства)

адрес регистрации по месту места жительства (фактического проживания):

_______________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

   иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения

                   и т.п., квартиры)

документ, удостоверяющий личность: ___________________________

    (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                          паспорт гражданина

_________________________________________________________

РФ, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт

__________________________________________________________,

гражданина РФ)

ИНН: ______________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование: _______________________________

            (сведения о профессиональном образовании (при наличии)

________________________________________________________

        с указанием организации, осуществляющей образовательную

                        деятельность, года ее

__________________________________________________________

    окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

место работы (род занятий): ___________________________________

             (основное место работы или службы, занимаемая должность

__________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сведения о судимости: _______________________________________,

                            (не имеется/имеется (снята/погашена)

__________________________________________________________.

Сведения о наличии статуса депутата: __________________________

                        (сведения об исполнении обязанностей депутата

__________________________________________________________

          на непостоянной основе и наименование соответствующего

                   представительного органа)

__________________________________________________________

(сведения об административном наказании за совершение административных

правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской

       Федерации об административных правонарушениях (при наличии)

Уведомления прошу направлять на номер мобильного телефона или на номер факса или на адрес электронной почты:

__________________________________________________________

                      (номер мобильного телефона)

__________________________________________________________

                        (номер факса)

__________________________________________________________

                     (адрес электронной почты)

Ограничений пассивного избирательного права, предусмотренных Федеральным законом от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", не имею.

В случае моего избрания Главой городского округа город-курорт Ессентуки обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом выборного должностного лица местного самоуправления.

С порядком проведения и условиями Конкурса ознакомлен(а).

Достоверность сведений, содержащиеся в представленных мною документах, подтверждаю.

Приложение: ______________________________________________

            (перечень прилагаемых документов с указанием количества

                                 листов и экземпляров)

________________ _____________ _______________________

          (дата)         (подпись)               (ФИО)