Приложение 1. Заявление о принятии участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа город-курорт Ессентуки

Приложение 1

к Порядку проведения конкурса

по отбору кандидатур на должность

Главы городского округа

город-курорт Ессентуки

В конкурсную комиссию по проведению конкурса по отбору кандидатур на должность Главы городского округа город-курорт Ессентуки

Заявление

Я, ______________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

изъявляю желание принять участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа город-курорт Ессентуки (далее - конкурс) и прошу допустить меня к участию в конкурсе.

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения: _______ __________ __________, место рождения:

                    (число)  (месяц)     (год)

__________________________________________________________,

   (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

гражданство: ___________________________________________

     (при наличии - указать сведения о гражданстве иностранного

      государства либо о виде на жительство или ином документе,

     подтверждающем право, на постоянное проживание гражданина

    Российской Федерации на территории иностранного государства)

адрес регистрации по месту места жительства (фактического проживания):

_________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

документ, удостоверяющий личность: _________________________

_______________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                   паспорт гражданина

________________________________________________________

РФ, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

________________________________________________________,

                заменяющий паспорт гражданина РФ)

ИНН:____________________________________________________

        (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование: ____________________________

        (сведения о профессиональном образовании (при наличии)

________________________________________________________

с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

________________________________________________________

окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

место работы (род занятий): _________________________________

          (основное место работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сведения о судимости: ____________________________________,

                          (не имеется/имеется (снята/погашена)

________________________________________________________.

Сведения о наличии статуса депутата: ________________________

                   (сведения об исполнении обязанностей депутата

_________________________________________________________

         на непостоянной основе и наименование соответствующего

                    представительного органа)

________________________________________________________

(сведения об административном наказании за совершение административных

   правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях (при наличии)

Уведомления прошу направлять на номер мобильного телефона или на номер факса или на адрес электронной почты:

__________________________________________________________

                    (номер мобильного телефона)

__________________________________________________________

                         (номер факса)

_________________________________________________________

                  (адрес электронной почты)

Ограничений пассивного избирательного права, предусмотренных Федеральным законом от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", не имею.

В случае моего избрания Главой городского округа город-курорт Ессентуки обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом выборного должностного лица местного самоуправления.

С порядком проведения и условиями Конкурса ознакомлен(а).

Достоверность сведений, содержащиеся в представленных мною документах, подтверждаю.

Приложение: __________________________________________

        (перечень прилагаемых документов с указанием количества

                           листов и экземпляров)

______________ __________________ _______________________

           (дата)          (подпись)             (ФИО)