Приложение N 1. Заявка на аккредитацию

Приложение N 1
к Положению о порядке аккредитации
журналистов средств массовой информации
при Администрации муниципального
образования "Город Архангельск"

                                 ЗАЯВКА

                            на аккредитацию

     Редакция ___________________________________________________________

                      (наименование средства массовой информации)

предлагает  аккредитовать при  Администрации  муниципального  образования

"Город Архангельск":

1	ФИО и псевдоним журналиста
2	Дата рождения
3	Паспортные данные
4	Номер телефона и адрес электронной почты
5	Тематика публикаций/мероприятие (наименование, дата и время)
6	Описание аппаратуры, которую необходимо иметь при себе журналисту для выполнения профессиональных обязанностей в Администрации муниципального образования "Город Архангельск" (диктофон, фотокамера, телекамера и другие)

     Редакция    ознакомлена    с    Положением  о  порядке  аккредитации

журналистов  средств массовой информации при Администрации муниципального

образования   "Город  Архангельск"  и  принимает  на  себя  обязательство

соблюдать установленные указанным Положением правила.

Главный редактор           __________________   _________________________

                                (подпись)                 (ФИО)

                            м.п.

Дата