Приложение

Приложение
к постановлению администрации
рабочего поселка Кольцово
от 15 сентября 2020 г. N 871

"Приложение 2
к Регламенту

                                                          Главе рабочего поселка Кольцово

                                                          _______________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

               на выдачу справки об использовании (неиспользовании) права

                             на приватизацию жилых помещений

Я, ______________________________________________________________________________________

       (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) и дата рождения Заявителя)

паспорт серии __________________ N ________________ код подразделения ___________________

выдан "________" ____________________ ____ г. ___________________________________________

                                   (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________

              (полностью адрес фактического проживания с указанием индекса)

контактный телефон ______________________________________________________________________

в лице представителя ____________________________________________________________________

             (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя)

паспорт серии __________________ N ________________ код подразделения ___________________

выдан "________" ____________________ ____ г. ___________________________________________

                                   (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________________________

              (полностью адрес фактического проживания с указанием индекса)

действующего(ей) по доверенности, удостоверенной ________________________________________

                                                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

__________________________ "____" ______________ 20__ г. N в реестре ____________________

по иным основаниям ______________________________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

     Прошу  предоставить  мне  справку  об  использовании  (неиспользовании)     права на

приватизацию жилых помещений на следующих граждан:

Ф.И.О. членов семьи Заявителя	Степень родства с Заявителем	Дата рождения

     Результат прошу предоставить:

      почтой;

      на руки по месту сдачи заявки.

     Документы, прилагаемые к заявлению:

      копия документа, удостоверяющего личность Заявителя;

      выписка из поквартирной карточки (выписка из домовой книги) с 1991 г.;

      документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя;

      документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя.

     Документы, представленные для оказания услуги, и сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Не возражаю против хранения, обработки и предоставления третьим  лицам  своих

персональных данных для осуществления служебных функций по  предоставлению  муниципальной

услуги.

"______" ___________________ 20__ г. "______" ч. "______" мин.

      (дата и время подачи заявления)

_____________________________           /__________________________________________/

     (подпись Заявителя)                     полностью фамилия, имя и отчество

                                                  (при наличии) Заявителя)

Заполняется должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме	"_____" _______________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления
N записи в электронной базе МАИС
__________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	____________________________ (подпись специалиста)
Расписку с указанием перечня представленных документов и датой их подачи получил	____________________________ (подпись Заявителя)
	".