Приложение N 8. Внеочередное донесение на летальный исход от гриппа (пневмонии) с лабораторным подтверждением выделения РНК вируса гриппа

Приложение N 8
к приказу Минздрава НСО/
Минобразования НСО/
Роспотребнадзора по НСО
от 29 августа 2019 г. N 2781/2021/717

Внеочередное донесение
на летальный исход от гриппа (пневмонии) с лабораторным подтверждением выделения РНК вируса гриппа

Ф.И.О. ________________________________________________, пол: ___________________________

Дата рождения (возраст): ________________________________________________________________

Адрес жительства: _______________________________________________________________________

Фактическое проживание (если не совпадает с пропиской) __________________________________

Место учебы (класс, группа), работы (должность) _________________________________________

Дата последнего посещения ____________________ Дата заболевания _________________________

Основные симптомы в начале заболевания __________________________________________________

Дата обращения ________________ куда (наименование учреждения) __________________________

Симптомы  при  обращении:  повышение  температуры  тела  до  ______,     насморк, кашель,

заложенность носа, боль в  горле,  кашель,  затрудненное  дыхание  (подчеркнуть),  другие

симптомы указать ________________________________________________________________________

Диагноз (форма, степень тяжести) ________________________________________________________

Дата установления _______________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз:  сахарный  диабет,  ожирение,  астма,  ВИЧ-инфекция,  беременность

(подчеркнуть) другое (уточнить) _________________________________________________________

Больной госпитализирован, амбулаторный (подчеркнуть)_____________________________________

Дата госпитализации _________________________, учреждение _______________________________

Диагноз при госпитализации ______________________________________________________________

N истории болезни _______________________________________________________________________

Амбулаторное лечение: дата начала ____________________, учреждение ______________________

Противовирусные препараты _______________________________________________________________

Сведения о прививках против гриппа, дата проведения _____________________________________

ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Выраженность лихорадки (макс. температура) ______________________________________________

Уровень поражения дыхательных путей _____________________________________________________

Наличие осложнений (пневмония, отит, синусит, др.) ______________________________________

Характер неотложных состояний(подчеркнуть) ИТЭП, ИТШ, ОДН, ОСЛТ, ОССН, С, ГС

Степень _________________________________________________________________________________

ИТЭП - инфекционно-токсическая энцефалопатия,

ИТШ - инфекционно-токсический шок,

ОДН - острая дыхательная недостаточность,

ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит,

С - судороги,

ГС - геморрагический синдром.

Эпидемиологический анамнез ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Пребывание     в     странах(на     территориях),     неблагополучных     по      гриппу:

Наименование страны (населенного пункта) ________________________________________________

Период нахождения _______________________________________________________________________

В составе туристической группы, самостоятельно (подчеркнуть) ____________________________

Наименование тур. фирмы ______________________ количество человек в группе ______________

Контакт с больным гриппом на территории Новосибирской области:

Характер очага: домашний, по классу, группе, учреждению _________________________________

Ф.И.О. больного, с которым был контакт (если известно) __________________________________

Обследование на грипп заболевшего (дата) _________________ Результат ____________________

Дата осложнения _________________________________________________________________________

Подключение к ИВЛ (да/нет) _________________________ Дата _______________________________

Дата и время смерти _____________________________________________________________________

Эпикриз ________________________________________________________