Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 12 октября 2020 г. N 69

Приложение N 1
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

                                ФОРМА

        заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу

                                                 В Министерство экономики

                                                           Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении лицензии*

     Соискатель лицензии_________________________________________________

                         (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                                          наименование,

_________________________________________________________________________

       в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

                         форма юридического лица)

     Адрес места нахождения______________________________________________

     Прошу   предоставить    лицензию   на   осуществление   деятельности

по заготовке, хранению, переработке и реализации  лома  черных  металлов,

цветных металлов:

N п/п	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Вид(ы) работ

     ОГРН________________________________________________________________

             (государственный регистрационный номер записи о создании

                     юридического лица, данные документа,

_________________________________________________________________________

   подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

                            государственный реестр

_________________________________________________________________________

                                 юридических лиц)

     ИНН_________________________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

_________________________________________________________________________

        постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

     Реквизиты   документов,  перечень  которых  определяется  положением

о  лицензировании  деятельности  по  заготовке,   хранению,   переработке

и   реализации  лома  черных  металлов,  цветных  металлов,  утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 года

N 1287,  и  которые  свидетельствуют  о  соответствии соискателя лицензии

лицензионным   требованиям,  -  в  отношении   документов,   на   которые

распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона

"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"**:

N п/п	Наименование документа	Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата, номер

     Адрес электронной почты_____________________________________________

                                      (в случае, если имеется)

     Необходимость  направления  уведомления  о предоставлении лицензии в

форме    электронного    документа/заказным    почтовым   отправлением  с

уведомлением (нужное подчеркнуть).

     Необходимость    получения  выписки  из  реестра  лицензий  в  форме

электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования  в электронной форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     Приложение:_________________________________________________________

                       (указываются документы и (или) иные сведения,

                        предусмотренные федеральным законодательством)

____________________________  _________________  ________________________

 (наименование должности      (личная подпись)     (расшифровка подписи)

     руководителя)

_____________________________________________   _________________________

      (ФИО уполномоченного представителя)         (личная подпись)

     М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                          (номер и дата доверенности)

Телефон __________________

     *  заполняется юридическими лицами

     **  заполняется при необходимости