Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 12 октября 2020 г. N 69

Приложение N 3
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

                                ФОРМА

                заявления о переоформлении лицензии

                                                 В Министерство экономики

                                                           Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

     Лицензиат (правопреемник)___________________________________________

                                  (полное и (в случае, если имеется)

                                      сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

     в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

                             юридического лица)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

      предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения (жительства)_______________________________________

                                   (адрес места нахождения юридического

                                            лица, адрес места

_________________________________________________________________________

                 жительства индивидуального предпринимателя)

     Адрес электронной почты ____________________________________________

                                       (в случае, если имеется)

просит переоформить лицензию ____________________________________________

                               (указывается регистрационный номер и дата

                                             выдачи лицензии)

выданную_________________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

на осуществление деятельности____________________________________________

                                   (указывается вид деятельности)

_________________________________________________________________________

в связи с (отметить нужное):

реорганизацией юридического лица в форме слияния реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования, адреса места нахождения юридического лица (нужное подчеркнуть):

N п/п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (нужное подчеркнуть):

N п/п	Новые сведения о лицензиате	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, с указанием выполняемых работ:

N п/п	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный (ые) в лицензии, с указанием выполняемых работ	Сведения, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии:

N п/п	Адрес(а), по которому(ым) прекращена деятельность	Дата, с которой фактически она прекращена

намерением внесения изменений в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять или прекращать	Сведения, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям при выполнении новых работ

изменением наименования лицензируемого вида деятельности в связи с истечением срока действия лицензии:

N п/п	Наименование лицензируемого вида деятельности, выполняемых работ, которые лицензиат намерен выполнять с указанием адресов мест осуществления лицензируемой деятельности	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом:

N п/п	Наименование лицензируемого вида деятельности, перечней работ, которые выполняются в составе лицензируемого вида деятельности	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, которые выполняются в составе лицензируемого вида деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом:

N п/п	Наименование перечней работ, которые выполняются в составе лицензируемого вида деятельности	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

     Необходимость  направления  уведомления  о переоформлении лицензии в

форме    электронного    документа/заказным    почтовым   отправлением  с

уведомлением (нужное подчеркнуть).

     Необходимость    получения  выписки  из  реестра  лицензий  в  форме

электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по вопросам переоформления лицензии в электронной

форме направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     Приложение:_________________________________________________________

                      (указываются документы и (или) иные сведения,

                      предусмотренные федеральным законодательством)

________________________  __________________   __________________________

(наименование должности    (личная подпись)       (расшифровка подписи)

     руководителя)

                          __________________   __________________________

                            (личная подпись)      (ФИО индивидуального

                                                     предпринимателя)

                          __________________   __________________________

                         (ФИО уполномоченного        (личная подпись)

                             представителя)

     М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                          (номер и дата доверенности)

Телефон __________________