Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 12 октября 2020 г. N 69

Приложение N 2
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

                                ФОРМА

  заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

                                                 В Министерство экономики

                                                           Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении лицензии*

     Соискатель лицензии ________________________________________________

                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

    индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                            его личность)

     Адрес места жительства______________________________________________

     Прошу   предоставить   лицензию   на   осуществление    деятельности

по заготовке, хранению, переработке и реализации  лома  черных  металлов,

цветных металлов:

N п/п	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Вид(ы) работ

     ОГРН________________________________________________________________

         (государственный регистрационный номер записи о государственной

                          регистрации индивидуального

_________________________________________________________________________

      предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения

                           сведений об индивидуальном

_________________________________________________________________________

              предпринимателе в единый государственный реестр

                        индивидуальных предпринимателей)

     ИНН_________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

                              о постановке соискателя

_________________________________________________________________________

                     лицензии на учет в налоговом органе)

     Реквизиты   документов,  перечень  которых  определяется  положением

о   лицензировании   деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке

и реализации  лома  черных  металлов,  цветных   металлов,   утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 года

N 1287, и которые  свидетельствуют  о  соответствии  соискателя  лицензии

лицензионным   требованиям,   -   в   отношении   документов,  на которые

распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона

"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"**:

N п/п	Наименование документа	Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата, номер

     Адрес электронной почты ____________________________________________

                                       (в случае, если имеется)

     Необходимость  направления  уведомления  о предоставлении лицензии в

форме    электронного    документа/заказным    почтовым   отправлением  с

уведомлением (нужное подчеркнуть).

     Необходимость    получения  выписки  из  реестра  лицензий  в  форме

электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования  в электронной форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     Приложение:_________________________________________________________

                       (указываются документы и (или) иные сведения,

                       предусмотренные федеральным законодательством)

_______________________________  ________________  ______________________

     (ФИО индивидуального        (личная подпись)   (расшифровка подписи)

        предпринимателя)

_____________________________________________   _________________________

      (ФИО уполномоченного представителя)         (личная подпись)

     М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                          (номер и дата доверенности)

Телефон __________________

     * заполняется индивидуальным предпринимателем

     ** заполняется при необходимости