Приложение N 3. Форма информированного добровольного согласия на лечение (продолжение лечения) внебольничной пневмонии/острой респираторной вирусной инфекции в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

Минздрава РБ

от 5 мая 2020 г. N 762-Д

                                    Форма

     информированного добровольного согласия на лечение (продолжение

лечения) внебольничной пневмонии/острой респираторной вирусной инфекции

     в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

_________________________________________________________________________

                Наименование медицинской организации

     Информированное    добровольное  согласие  на  лечение  (продолжение

лечения)  внебольничной  пневмонии/острой респираторной вирусной инфекции

(нужное  подчеркнуть)  в  амбулаторных  условиях  (на  дому) и соблюдение

режима изоляции

     В  связи  с  тем,  что  коронавирус  тяжелого острого респираторного

синдрома-2  (SARS-CoV-2),  вызывающий коронавирусную потенциально тяжелую

инфекцию    (COVID-19),   признан  патогеном,  относящемся  ко  2  группе

патогенности    (до    особого  распоряжения),  на  основании  статьи  10

Федеральный   закон  от  30.03.1999  N  52-ФЗ  (ред.  от  26.07.2019)  "О

санитарно-эпидемиологическом  благополучии населения", во исполнении Указ

Главы  Республики  Башкортостан от 18.03.2020 N УГ-111 "О введении режима

"Повышенная  готовность"  на территории Республики Башкортостан в связи с

угрозой  распространения  в  Республике Башкортостан новой коронавирусной

инфекции (2019-nCoV)"

Я, ______________________________________________________________________

(ФИО гражданина)

"__" __________________________ г. рождения,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

сотрудник отделения / пациент отделения _________________________________

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с  ч.2  ст.22  Федерального  закона от 21.11.2011 N

323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской Федерации"

проинформирован(-а)    о    возможности   лечения  (продолжения  лечения)

амбулаторно    (на    дому)    внебольничной    пневмонии  (не  вызванной

коронавирусом)/острой    респираторной    вирусной  инфекции  в  связи  с

положительной динамикой заболевания.

     Мне  разъяснена  необходимость  соблюдения режима изоляции на дому в

течение  14  календарных  дней  с  даты подписания настоящего Согласия, в

связи  с  чем,  я  даю  добровольное  согласие  на  лечение  (продолжение

лечения)  в  амбулаторных  условиях соблюдение режима изоляции на дому по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     обязуюсь  соблюдать  режим изоляции на дому в течение 14 календарных

дней с даты подписания настоящего Согласия.

     Мне разъяснен порядок самоизоляции:

     В связи с этим необходимо:

     -  оставаться  дома  в  течение  14  дней. Не следует посещать место

работы  (учебы),  а  также  места  массового  пребывания людей (магазины,

кафе, торговые центры и другие места);

     - проводить термометрию 2 раза в день;

     - принимать лекарственные средства, назначенные врачом;

     -   исключить  прием  алкогольных  напитков,  минимизировать,  лучше

исключить курение, не принимать психоактивные вещества;

     -  максимально  ограничить  любые  контакты,  в  том числе с членами

семьи,  проживающими  с  вами  в одной квартире. Разместитесь в отдельной

комнате,  а  если  нет  возможности  - соблюдайте расстояние не менее 1,5

метра от других членов семьи;

     -  минимизировать  контакты  с  пожилыми  людьми  (60 лет и старше),

лицами  с  хроническими заболеваниями сердца, легких, сахарным диабетом и

др.  В  случае  крайней  необходимости  контакта с вышеуказанными лицами,

необходимо использовать медицинскую маску;

     -  мыть  руки с мылом тщательно и не менее 20 секунд, не забывая про

область  между  пальцами, вокруг ногтей, кутикулы и большие пальцы. Можно

использовать антисептик для обработки рук;

     -  как можно чаще проветривать помещение, где находитесь. Необходимо

проводить  влажную  уборку  помещения,  уделяя  особое внимание обработке

дверных    ручек,    предметов   мебели,  телефонных  аппаратов,  пультов

управления,        компьютерных        клавиатур,     мышек,    гаджетов,

санитарно-технического оборудования и других предметов;

     -  использовать  одноразовые носовые платки и салфетки с последующей

утилизацией в закрытый мусорный контейнер или пластиковый пакет.

     Если  выйти из квартиры все же нужно, необходимо это делать только в

крайнем  случае,  в  малолюдное время и в медицинской маске, перчатках, с

соблюдением всех эпидемической безопасности.

     Если Вы в квартире не один:

     - у Вас должны быть отдельные полотенца, постельное белье, посуда;

     -  при  необходимости  передачи  предметов  (посуда,  одежда и т.д.)

членам семьи, исключите непосредственный контакт;

     - стирать белье необходимо отдельно от членов семьи:

     -   при  перемещении  по  квартире  используйте  медицинскую  маску.

Дверные  ручки,  механизмы  санитарно-технического  оборудования и другие

вещи трогайте через влажную одноразовую салфетку.

     За    невыполнение   требований  по  предупреждению  распространения

коронавирусной    инфекции  предусмотрена  административная  и  уголовная

ответственность.

     Статье    6.3    Кодекса   РФ  об  административных  правонарушениях

предусмотрена      административная    ответственность    за    нарушение

законодательства   в  области  обеспечения  санитарно-эпидемиологического

благополучия населения:

     1.      Нарушение    законодательства    в    области    обеспечения

санитарно-эпидемиологического   благополучия  населения,  выразившееся  в

нарушении  действующих  санитарных  правил  и  гигиенических  нормативов,

невыполнении  санитарно-гигиенических  и противоэпидемических мероприятий

-   влечет  предупреждение  или  наложение  административного  штрафа  на

граждан  в  размере  от  ста  до  пятисот рублей; на должностных лиц - от

пятисот    до    одной    тысячи    рублей;    на    лиц,  осуществляющих

предпринимательскую  деятельность без образования юридического лица, - от

пятисот  до  одной  тысячи  рублей  или  административное приостановление

деятельности  на  срок до девяноста суток; на юридических лиц - от десяти

тысяч  до  двадцати  тысяч  рублей  или  административное приостановление

деятельности на срок до девяноста суток.

     2.  Те  же  действия  (бездействие),  совершенные  в  период  режима

чрезвычайной   ситуации  или  при  возникновении  угрозы  распространения

заболевания,  представляющего  опасность  для  окружающих,  либо в период

осуществления  на  соответствующей территории ограничительных мероприятий

(карантина),    либо   невыполнение  в  установленный  срок  выданного  в

указанные  периоды  законного  предписания (постановления) или требования

органа  (должностного  лица), осуществляющего федеральный государственный

санитарно-эпидемиологический           надзор,        о        проведении

санитарно-противоэпидемических  (профилактических)  мероприятий  - влекут

наложение  административного  штрафа  на  граждан в размере от пятнадцати

тысяч  до  сорока  тысяч рублей; на должностных лиц - от пятидесяти тысяч

до    ста    пятидесяти    тысяч    рублей;    на    лиц,  осуществляющих

предпринимательскую  деятельность без образования юридического лица, - от

пятидесяти  тысяч  до  ста  пятидесяти  тысяч рублей или административное

приостановление  деятельности  на срок до девяноста суток; на юридических

лиц  -  от  двухсот  тысяч  до  пятисот тысяч рублей или административное

приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

     3.  Действия  (бездействие),  предусмотренные  частью  2 статьи 6.3.

КоАП   РФ,  повлекшие  причинение  вреда  здоровью  человека  или  смерть

человека,    если    эти  действия  (бездействие)  не  содержат  уголовно

наказуемого   деяния  -  влекут  наложение  административного  штрафа  на

граждан  в  размере  от  ста пятидесяти тысяч до трехсот тысяч рублей; на

должностных   лиц  -  от  трехсот  тысяч  до  пятисот  тысяч  рублей  или

дисквалификацию    на    срок  от  одного  года  до  трех  лет;  на  лиц,

осуществляющих    предпринимательскую    деятельность    без  образования

юридического  лица,  -  от  пятисот  тысяч  до одного миллиона рублей или

административное   приостановление  деятельности  на  срок  до  девяноста

суток;  на  юридических  лиц - от пятисот тысяч до одного миллиона рублей

или  административное  приостановление  деятельности на срок до девяноста

суток.

     Статьей    236    Уголовного   кодекса  РФ  предусмотрена  следующая

ответственность за нарушение санитарно-эпидемиологических правил:

     1.   Нарушение  санитарно-эпидемиологических  правил,  повлекшее  по

неосторожности  массовое  заболевание или отравление людей либо создавшее

угрозу  наступления таких последствий - наказывается штрафом в размере от

пятисот  тысяч до семисот тысяч рублей или в размере заработной платы или

иного  дохода  осужденного  за  период  от  одного  года  до восемнадцати

месяцев,    либо  лишением  права  занимать  определенные  должности  или

заниматься  определенной  деятельностью  на  срок  от одного года до трех

лет,  либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными

работами на срок до двух лет, либо лишением свободы на тот же срок.

     2.   Нарушение  санитарно-эпидемиологических  правил,  повлекшее  по

неосторожности  смерть  человека  -  наказывается  штрафом  в  размере от

одного  миллиона  до двух миллионов рублей или в размере заработной платы

или  иного  дохода осужденного за период от одного года до трех лет, либо

ограничением    свободы    на    срок   от  двух  до  четырех  лет,  либо

принудительными  работами  на  срок  от  трех  до пяти лет, либо лишением

свободы на тот же срок.

     3.   Нарушение  санитарно-эпидемиологических  правил,  повлекшее  по

неосторожности  смерть  двух или более лиц - наказывается принудительными

работами  на срок от четырех до пяти лет либо лишением свободы на срок от

пяти до семи лет.

     Настоящим  документом  гражданин  подтверждает,  что  ему разъяснены

правила  поведения  жителей,  которые находятся на самоизоляции на дому и

ответственность  за  нарушения  установленных  правил  по  предупреждению

коронавирусной инфекции.

ФИО. ____________________________________________________________________

_________________________ (подпись) _________________ (Ф.И.О. гражданина)

В случае выявления симптомов ОРЗ: повышение температуры, появления

насморка, кашля, слабости, одышки, незамедлительно сообщить об этом

заместителю главного врача по амбулаторно-поликлинической помощи ________

по телефону ___________________.

ФИО. ____________________________________________________________________

_________________________ (подпись) _________________ (Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________________________________

(N контактного тел.)

_________________________ (подпись) _____________________________________

(Ф.И.О. медицинского работника)

"__" ____________________ г.