Приложение N 1. Заявка на предоставления и финансирования субсидий на покрытие убытков, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое, реализуемое гражданам для нужд отопления на территории муниципального образования муниципального района "Сыктывдинский" на очередной финансовый год и плановый период

Приложение N 1
к Порядку предоставления и финансирования
субсидий на покрытие убытков, возникающих
в результате государственного регулирования
цен на топливо твердое, реализуемое
гражданам для нужд отопления муниципального
образования муниципального района
"Сыктывдинский" на очередной финансовый
год и плановый период

Заявка
на предоставления и финансирования субсидий на покрытие убытков, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое, реализуемое гражданам для нужд отопления на территории муниципального образования муниципального района "Сыктывдинский" на очередной финансовый год и плановый период

Наименование заявителя __________________________________________________

                                   (полное наименование)

ОГРН ________________________________ дата регистрации __________________

ИНН _____________________________ КПП (при наличии) _____________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в ___________________________________ БИК _______________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

Телефон (________) ___________ Факс ___________ E-mail __________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем, что

________________________________________________________________________:

                       (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а для получателей субсидий - индивидуальных предпринимателей - не прекратившим деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца.

Достоверность представленных данных гарантирую.

К заявке прилагаются следующие документы на __________ листах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__" _____ 20__ года ___________/_____________/___________________________

                    (должность)   (подпись        (Фамилия Имя Отчество)

                                                руководителя)

М.П.