Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.10.2020 N 786

В Главное управление социальной защиты населения _______________________округа ____________________________ (инициалы, фамилия) ____________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) домашний адрес: ____________ ____________________________ телефон: ____________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о назначении мне компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Самарской области, установленной статьей 7 Закона Самарской области "О системе капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Самарской области".

Совместно со мной зарегистрированных лиц нет* _____________________________ (подпись заявителя) Совместно со мной зарегистрированы __ человек(-а)* _________________________ (подпись заявителя)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)	Категория

* Одно из полей обязательно к заполнению.

Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть): по месту получения пенсии на указанный счет _______________________________________ (наименование кредитной организации, N счета) С условиями выплаты компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Самарской области, ознакомлен(-а). В случае изменения сведений, указанных в заявлении и представляемых мною документах, обязуюсь своевременно информировать уполномоченное учреждение. К заявлению прилагаю документы: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ "__" _________________ г. ______________________________________________ (подпись заявителя) Заявление принято "__" _________________ г. ______________________________________________ (подпись лица, принявшего документы)