Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Грязовецкого муниципального района Вологодской области от 13 августа 2020 г. N 364 "Об утверждении Положения о порядке частичной оплаты (компенсации) стоимости путёвок в загородные оздоровительные учреждения и в оздоровительные лагеря с дневным пребыванием в 2020 году"
- Приложение. Положение о порядке частичной оплаты (компенсации) стоимости путевок в загородные оздоровительные учреждения и в оздоровительные лагеря с дневным пребыванием в 2020 году
- Приложение. Заявление на частичную оплату (компенсацию) стоимости путевки за счет средств бюджета района
Приложение. Заявление на частичную оплату (компенсацию) стоимости путевки за счет средств бюджета района
Приложение
к Положению
Руководителю
___________________________________
___________________________________
(наименование ОМС, учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на частичную оплату (компенсацию)
стоимости путевки за счет средств бюджета района
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
паспорт _________________________, выданный _____________________________
(номер) (дата выдачи)
________________________________________________________________________,
(место выдачи паспорта)
адрес: __________________________________________________________________
телефоны: раб.: _____________ дом.: _____________ сот.: _________________
Прошу оплатить (компенсировать) стоимость путевки в _____________________
_________________________________________________________________________
(наименование оздоровительного учреждения, лагеря)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в размере __________________________________________________________ руб.
(сумма)
Полная стоимость путевки составляет ____ руб., из них оплачено _____ руб.
К заявлению прилагаются документы, подтверждающие оплату части стоимости
путевки.
Выплату прошу произвести (отметить нужное):
- на расчетный счет _____________________________________________________
(реквизиты)
"___" _______________ 20____ г. _________________________________________
(подпись заявителя)
"___" _______________ 20____ г. _________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)