Приложение. Форма заявления о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к Порядку
предоставления меры
социальной поддержки

Форма заявления
о предоставлении меры социальной поддержки

В администрацию муниципального

образования рабочий поселок Новогуровский

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира)

____________________________________________________

Номер контактного телефона: ________________________

Паспорт: ___________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление

Прошу предоставить мне _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего обучающегося)

моему ребенку ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего обучающегося)

меру социальной поддержки в виде организации бесплатной перевозки обучающихся МКОУ "Новогуровская средняя общеобразовательная школа" и проживающих на территории муниципального образования город Алексин до МКОУ "Новогуровская средняя общеобразовательная школа" и обратно в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Меру социальной поддержки прошу предоставлять в период

__________________________________________________________________________.

(указывается необходимый период)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на обработку моих персональных данных администрацией муниципального образования рабочий поселок Новогуровский (адрес: ...), в том числе передачу в МКОУ "Новогуровская средняя общеобразовательная школа" (адрес: ...), реализующее мероприятия, связанные с получением меры социальной поддержки, и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, обеспечение меры социальной поддержки в виде организации бесплатной перевозки обучающихся МКОУ "Новогуровская средняя общеобразовательная школа" и проживающих на территории муниципального образования город Алексин до МКОУ "Новогуровская средняя общеобразовательная школа" и обратно в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, место регистрации, паспортные данные, номер телефона.

Срок действия согласия: на период предоставления меры социальной поддержки.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Приложение:

- документ, содержащий сведения о зачислении в общеобразовательную организацию обучения по образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования.

Дата подачи заявления

Подпись заявителя