Приложение N 1. Заявление об отказе от права на земельный участок

Приложение N 1
к административному регламенту

                                       Главе администрации муниципального

                                       образования Юрьев-Польский район

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью для гражданина;

                                             полное наименование для

                                                юридического лица)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (ОГРН для юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя,

                                    ИНН заявителя, в т.ч. для гражданина)

                                       __________________________________

                                          (Ф.И.О., полностью, должность

                                         представителя юридического лица)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (документ, реквизиты документа

                                         (серия, номер, выдавший орган,

                                           дата выдачи), удостоверяющего

                                           личность или подтверждающего

                                              полномочия действовать

                                                 от имени заявителя

                                       Адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       (местонахождение для юридического

                                          лица, адрес места жительства

                                                     гражданина)

                                       Тел.: ____________________________

                                       Почтовый адрес и (или) адрес

                                       электронной почты для связи

                                       с заявителем _____________________

                                  Заявление

                 об отказе от права на земельный участок

     Прошу  прекратить  право  постоянного (бессрочного) пользования (или

право    пожизненного    наследуемого   владения)  земельным  участком  с

кадастровым номером ____________________________________________________,

расположенным по адресу: ________________________________________________

                                (указать адрес земельного участка)

Основания прекращения: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Дата ___________________________    _______________________

                                            (подпись)

     На    обработку    моих   персональных  данных  с  целью  оформления

земельно-правовых документов согласен (согласна) (для физических лиц).