Приложение N 1. Заявление о назначении компенсационных выплат

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по назначению

членам семей погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников

некоторых федеральных органов

исполнительной власти компенсационных

выплат в связи с расходами по оплате

пользования жилым помещением,

содержания жилого помещения, взноса на

капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном доме, коммунальных и

других видов услуг, направлению

реестров получателей компенсационных

выплат в Федеральную службу по труду и

занятости Российской Федерации

                                                             Руководителю

                          _______________________________________________

                                (наименование уполномоченного органа)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                          от ____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                                  проживающего по адресу:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                       (наименование документа, удостоверяющего личность)

                          N_______________________ серия ________________

                          выдан _________________________________________

                          _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

                         контактный телефон: ____________________________

                        e-mail: _________________________________________

                           Заявление

            о назначении компенсационных выплат

     Прошу  предоставить  мне компенсационные выплаты в связи с расходами

по  оплате  пользования  жилым  помещением,  содержания жилого помещения,

взноса  на  капитальный  ремонт  общего имущества в многоквартирном доме,

коммунальных и других видов услуг.

     Со мной в данном жилом помещении зарегистрированы ___ человек.

     Компенсационные выплаты прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен(на).

     Обязуюсь    сообщать    уполномоченному   учреждению  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  утрату  права  на  получение  государственной

услуги,  до первого числа месяца, следующего за месяцем наступления таких

обстоятельств.

     Предупрежден(а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне по

моей    вине   (представление  документов  с  недостоверными  сведениями,

сокрытие   сведений,  влияющих  на  назначение  государственной  услуги),

подлежат    возмещению    добровольно,   а  в  случае  отказа  возмещения

добровольно взыскиваются в судебном порядке.

     "__"_________________ 20 __ г.     ______________________

                                         (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                      Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста ________________ подпись специалиста________