Приложение N 1. Акт муниципального контроля за использованием и охраной недр при добыче общераспространенных полезных ископаемых на территории муниципального образования "Судогодский район"

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  Акт

          муниципального контроля за использованием и охраной

             недр при добыче общераспространенных полезных

          ископаемых на территории муниципального образования

                            "Судогодский район"

"_____" _____________20__ г.                                N____________

Время проверки "__" час "__" мин. Место составления акта ________________

Уполномоченным по осуществлению муниципального контроля

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. лица, составившего акт)

     На основании распоряжения администрации МО  "Судогодский  район"  от

"____" __________20__г. N_____ в присутствии свидетелей: ________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)

проведена   проверка  соблюдения  законодательства  за  использованием  и

охраной недр  при  добыче  общераспространенных  полезных  ископаемых  на

участке, расположенном по адресу: _______________________________________

площадью__________кв. м., используемого _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. должностного лица или гражданина, ИНН,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           паспортные данные, адрес места жительства, телефон)

     Перед  началом  проверки  участвующим  лицам  разъяснены  их  права,

ответственность,    а    также  порядок  проведения  проверки  соблюдения

законодательства    за    использованием    и  охраной  недр  при  добыче

общераспространенных полезных ископаемых.

Проверкой установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (описание территории, строений, сооружений, ограждений,

                      межевых знаков и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В    данных    действиях  усматриваются  признаки  административного

правонарушения,    предусмотренного  ч.___  ст._____  Кодекса  Российской

Федерации об административных правонарушениях.

     Объяснение    лица    (физического,    представителя   юридического,

индивидуального  предпринимателя  или  его  представителя) по результатам

проведенной  проверки  соблюдения  законодательства  за  использованием и

охраной недр при добыче общераспространенных полезных ископаемых:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен, копию акта с приложением получил: ____________

                                                              (подпись)

К акту прилагается: _____________________________________________________

Присутствующие: _______________ ________________

                    (Ф.И.О.)        (подпись)

Отметка о направлении акта по почте: ____________________________________