Приложение N 10. Типовая форма согласия на обработку персональных данных лиц, замещающих государственные должности, государственных гражданских служащих, работников, замещающих должности, не являющиеся должностями государственной гражданской службы в аппарате администрации Костромской области, иных субъектов персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 10 изменено с 29 января 2021 г. - Постановление губернатора Костромской области от 29 января 2021 г. N 13

См. предыдущую редакцию

Приложение N 10
(с изменениями от 29 января 2021 г.)

Утверждена
постановлением
губернатора
Костромской области
от 13 октября 2020 г. N 204

                              ТИПОВАЯ ФОРМА

              согласия на обработку персональных данных лиц,

            замещающих государственные должности, государственных

           гражданских служащих, работников, замещающих должности,

             не являющиеся должностями государственной гражданской

              службы в аппарате администрации Костромской области,

                     иных субъектов персональных данных

г. Кострома                                   " ___ " ____________ 20 ___

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер,

_________________________________________________________________________

           дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных  и  свободно,

своей волей и  в  своем  интересе  даю  согласие  аппарату  администрации

Костромской  области  на  обработку  (любое   действие   (операцию)   или

совокупность действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации или без использования   таких   средств   с   персональными

данными, включая сбор, запись,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) (в  том  числе  прежние  фамилии,

имена и (или) отчества (при наличии), в случае их изменения);

2) число, месяц, год рождения;

3) место рождения;

4) информация о гражданстве (в  том  числе  прежние   гражданства,   иные

гражданства);

5) вид, серия, номер документа,  удостоверяющего  личность,  наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи;

6) адрес и дата регистрации (снятия с регистрационного  учета)  по  месту

жительства (месту пребывания);

7) номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

8) реквизиты   документа,    подтверждающего    регистрацию   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

9) идентификационный номер налогоплательщика;

10) реквизиты страхового медицинского полиса  обязательного  медицинского

страхования;

11) реквизиты    свидетельств   о   государственной   регистрации   актов

гражданского состояния;

12) сведения о семейном положении, составе семьи  и  сведения  о  близких

родственниках, свойственниках (в том числе бывших мужьях (женах);

13) сведения о трудовой деятельности;

14) сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета;

15) сведения   об   образовании,   в   том   числе    о    послевузовском

профессиональном    образовании    (наименование    и    год    окончания

образовательной  организации,   наименование  и  реквизиты  документа  об

образовании, квалификация, специальность по документу об образовании);

16) сведения об ученой степени;

17) информация о владении иностранными языками, степень владения;

18) медицинское заключение по установленной приказом  Минздравсоцразвития

России   N 984н   форме   об   отсутствии   у   гражданина   заболевания,

препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу или  ее

прохождению, а также медицинское  заключение  по  установленной  приказом

Минздравсоцразвития   России  N 989н  форме  об  отсутствии   медицинских

противопоказаний  для  работы  с  использованием  сведений,  составляющих

государственную   тайну  (в   случае  оформления  допуска  к   сведениям,

составляющим государственную и  иную  охраняемую  законом   тайну,   если

исполнение    должностных    обязанностей    по    вакантной    должности

государственной гражданской службы Российской Федерации,   на   замещение

которой  претендует  гражданин  либо  гражданский  служащий,   связано  с

использованием таких сведений);

19) результаты периодических медицинских осмотров (обследований);

20) фотография;

21) сведения    о    прохождении   государственной  гражданской службы, в

том  числе:  дата,  основания  поступления на государственную гражданскую

службу  и  назначения  на  должность  государственной гражданской службы,

дата,  основания  назначения,  перевода,  перемещения  на  иную должность

государственной  гражданской  службы,  наименование замещаемых должностей

государственной  гражданской службы с указанием структурных подразделений

Администрации,  размера  денежного  содержания, результатов аттестации на

соответствие замещаемой должности государственной гражданской службы;

22)  информация  о   классном  чине  государственной  гражданской  службы

Костромской  области  (дипломатическом  ранге,  воинском  или специальном

звании,    классном    чине   правоохранительной  службы,  классном  чине

гражданской    службы  Российской  Федерации),  квалификационном  разряде

государственной    гражданской    службы  (квалификационном  разряде  или

классном чине муниципальной службы);

23) сведения о пребывании за границей;

24)  серия,  номер   документа,   удостоверяющего   личность   гражданина

Российской  Федерации  за  пределами  Российской  Федерации, наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи;

25) информация о наличии или отсутствии судимости;

26) информация об оформленных допусках к государственной тайне;

27)  сведения  о  государственных   наградах,   иных   наградах,   знаках

отличия, поощрениях;

28)  информация  о  ежегодных  оплачиваемых  отпусках,  учебных  отпусках

и отпусках без сохранения денежного содержания;

29)  сведения  о   доходах,   расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного     характера    гражданского    служащего,    гражданина,

претендующего  на  замещение должности государственной гражданской службы

в    Администрации,    сведения  о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и

обязательствах    имущественного    характера    супруги    (супруга)   и

несовершеннолетних     детей    гражданского    служащего,    гражданина,

претендующего  на  замещение должности государственной гражданской службы

в Администрации;

30) номер расчетного счета;

31) номер банковской карты;

32)  сведения  о социальных льготах, на которые работник  имеет  право  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;

33)  сведения  о  заработке   от   других   страхователей   для   расчета

пособий;

34) справка о доходах физического лица по форме 2-НДФЛ;

35)  иные    персональные   данные   в   соответствии   с    нормативными

правовыми  актами  Российской Федерации, необходимые для достижения целей

их обработки.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях  осуществления  и  выполнения  аппаратом  администрации Костромской

области  функций,  полномочий и обязанностей в сфере трудовых и служебных

отношений  в  соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я ознакомлен (а) с тем, что:

     согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  момента

подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего срока осуществления и

выполнения    аппаратом    администрации   Костромской  области  функций,

полномочий  и  обязанностей  в  сфере  трудовых  и  служебных отношений в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;

     персональные  данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут

обрабатываться  аппаратом  администрации  Костромской  области  только  в

целях  осуществления  и  выполнения  функций, полномочий и обязанностей в

сфере  трудовых  и  служебных  отношений  в  соответствии  с  действующим

законодательством Российской Федерации;

     согласие  на  обработку персональных данных может быть отозвано мной

на основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия на обработку персональных данных аппарат

администрации    Костромской    области    вправе   продолжить  обработку

персональных  данных  без  согласия  при  наличии  оснований, указанных в

пункте 2    части 1   статьи 6,  пунктах 2.3   и   7  части 2   статьи 10

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных";

     после    осуществления    и    выполнения   аппаратом  администрации

Костромской  области  функций, полномочий и обязанностей в сфере трудовых

и  служебных  отношений  в  соответствии  с действующим законодательством

Российской   Федерации  персональные  данные  хранятся  в  течение  срока

хранения    документов,    предусмотренных  законодательством  Российской

Федерации, в аппарате администрации Костромской области.

     Начало обработки персональных данных _______________________________

                                               (число, месяц, год)

_____________________

     (подпись)