Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения и проведения
собрания граждан, конференции граждан
(собрания делегатов), избрания делегатов
на конференцию граждан на территории
Новокузнецкого городского округа

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серии _________ N ___________ выдан "_____" ____________________ г.

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

даю согласие Новокузнецкому городскому Совету народных депутатов в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку (включая запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) своих персональных данных, указанных в заявлении о проведении собрания граждан, конференции граждан (собрания делегатов) и приложенных к нему документах.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимается совершение действий (операций) с персональными данными, предусмотренных статьей 3 Федерального закона N 152-ФЗ.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Я уведомлен(а), что в случае отзыва настоящего согласия Новокузнецкому городскому Совету народных депутатов вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона N 152-ФЗ.

_______________________	(_____________________________________________)
(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" ______________ 20___ года