Приложение N 3. Заявление об исправлении ошибок (опечаток)

Приложение N 3
к Регламенту

                              Заявление

                  об исправлении ошибок (опечаток)

N	Администрация ______________________________
	(наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в __________________________
_____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги,
_____________________________________________________________________
в котором допущена ошибка (опечатка))
заключающуюся в ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ,
_____________________________________________________________________
подтверждающий наличие ошибки (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес
	почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес
	при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя/представителя заявителя:					дата:
	_________ _____________________________					"__" ___________ ____ г.
	подпись инициалы, фамилия
3.	отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:					дата:
	_________ _____________________________					"__" ___________ ____ г.
	подпись инициалы, фамилия