Приложение N 1. Заявление об осуществлении мероприятия по оценке соответствия помещения требованиям жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание в установленном порядке
жилых помещений муниципального
жилищного фонда непригодными
для проживания"

                        В Управление жилищно-коммунального хозяйства и

                        строительства городского округа Первоуральск

                        от ______________________________________________

                             (наименование или фамилия, имя, отчество,

                        _________________________________________________

                        юридический, фактический, почтовый адреса,

                        _________________________________________________

                               номера контактных телефонов, адрес

                                       электронной почты)

                        _________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

от ______________________________________________________________________

(указать название организации, местонахождение, реквизиты; фамилию, имя,

    отчество

_________________________________________________________________________

физического лица, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место

жительства, телефон)

Место нахождения жилого помещения _______________________________________

                                     (указать полный адрес: субъект РФ,

_________________________________________________________________________

 наименование населенного пункта, улица, дом, корпус, строение, квартира,

_________________________________________________________________________

                   подъезд, этаж, общая площадь помещения)

     Вид права на помещение: ____________________________________________

     Прошу  осуществить  мероприятия  по  оценке  соответствия  помещения

требованиям    жилого    помещения    непригодным    для    проживания  и

многоквартирного  дома  аварийным  и  подлежащим сно