Приложение. Заявление о предоставлении жилого помещения для временного проживания

Приложение
к административному регламенту
"Предоставление гражданам жилого помещения
муниципального специализированного
жилищного фонда" на территории
городского округа Первоуральск

                                             Главе администрации

                                             городского округа

                                             Первоуральск

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                             проживающего по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас предоставить мне, ________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

и членам моей семьи:

1. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

4. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

5. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

     Прошу предоставить жилое помещение для   временного   проживания  по

договору  найма  специализированного жилого помещения, в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Указываются причины)

Прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" __________________ г.                 _______________________

                                               (подпись заявителя)