Приложение 1. Запрос (заявка) о внесении в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных
отходов в реестр мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов"

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

                                  Главе администрации

                                  __________________________________

                       Запрос (заявка)

            о внесении в реестр мест (площадок)

          накопления твердых коммунальных отходов

          сведений о месте (площадке) накопления

                твердых коммунальных отходов

    Прошу внести сведения о месте (площадке) накопления твердых

коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых

коммунальных отходов (ТКО) на территории Джерокайского сельского

поселения поселения:

      1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия, имя, отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты

      2. Данные о согласовании уполномоченным органом создания

                  места (площадки) накопления ТКО

Реквизиты документа о согласовании запроса (заявки) на создание места (площадки) накопления ТКО (дата, номер)
Соответствие места (площадки) накопления ТКО согласованной уполномоченным органом запрос (заявке) о создании места (площадки) накопления ТКО (да/нет)

       3. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО

Адрес (при наличии)
Географические координаты (при наличии)

      4. Данные о технических характеристиках места (площадки)

                           накопления ТКО

Тип покрытия
Площадь, кв. м
Размещенные мусоросборники*
Контейнеры:
- количество, ед.
- объем, куб. м
Бункеры:
- количество, ед.
- объем, куб. м

               4. Данные об источниках образования ТКО

Объект(ы) капитального строительства
Территории (части территории)

    Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных

сведений и документов.

Заявитель:

________________________ ___________ _______________________________

(должность представителя  (подпись)  (фамилия И.О. физического лица/

   юридического лица)                представителя юридического лица,

                                     индивидуального предпринимателя,

                                             физического лица)

____________________________________________________________________

Согласен на обработку персональных данных, осуществляемую без

использования средств автоматизации

____________________________________________________________________

                              (подпись)

--------------------------------

    * При установке на площадке контейнеров и бункеров разного типа

необходимое количество строк дополнить, информацию указать для каждого

типа контейнеров и бункеров.