Приложение. Форма заявления гражданина о предоставлении жилого помещения

Приложение
к Порядку
учета наймодателями
заявлений граждан, проживающих
на территории Кемеровского
муниципального округа,
о предоставлении жилых помещений
по договорам найма жилых помещений
жилищного фонда социального
использования Кемеровского
муниципального округа

Форма заявления гражданина
о предоставлении жилого помещения
по договору найма жилого помещения
жилищного фонда социального использования
Кемеровского муниципального округа

В ______________________________

(наименование наймодателя)

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

________________________________

(почтовый адрес, номер телефона)

паспорт серии ______ N _________

выдан __________________________

"__"_________________________ г.

Заявление

Прошу предоставить мне, жилое _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

помещение по договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования.

Я принят(а) "__"_______ 20__ г. на учет нуждающихся в предоставлении жилого помещения по договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования решением _______________ N _________ от _____________ 20__ г.

В жилом помещении предполагаю проживать один(а)/с семьей (нужное подчеркнуть). Состав семьи ____ человек(а):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Число, месяц, год рождения

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес _____________________________________________________________________

Номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший его орган:

________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес наймодателя)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, гражданство; степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги); адрес регистрации по месту жительства (пребывания); дата регистрации по месту жительства; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан); номер телефона; номер документа, подтверждающего право на льготу (серия, номер, кем и когда выдан).

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования на территории Кемеровского муниципального округа, и для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством

на ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование наймодателя)

Я ознакомлен(а), что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на наймодателя полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

_______________________

_______________________ "__"____________ 20__ г.

(подпись) (дата)

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__"________________________________________ 20__ г.

Специалист: _____________(________________________________________________)

(подпись) (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии))