Приложение 3. Карта наблюдаемого специалиста

Приложение 3

                     Карта наблюдаемого специалиста

     1. ФИО _____________________________________________________________

     2. Номера листов  наблюдения,  заполненных  на  данного  специалиста

_________________________________________________________________________

     3. Населенный   пункт,   где   расположена  медицинская  организация

_________________________________________________________________________

     4. Медицинская организация (полное наименование, номер) ____________

_________________________________________________________________________

     5. Отделение _______________________________________________________

     6. Занимаемая должность ____________________________________________

     7. Специальность ___________________________________________________

     8. Образование: высшее - 1, среднее специальное - 2, прочее - 3

     /---\

     |   |

     \---/

     9.  Квалификационная  категория: высшая - 1, первая - 2, вторая - 3,

без категории - 0

     /---\

     |   |

     \---/

     10. Стаж работы общий (лет)

     /-------\

     |   |   |

     \-------/

     11. Стаж работы по специальности (лет)

     /-------\

     |   |   |

     \-------/

     12. Возраст врача ______ лет

     13.  Врач  работает:  1.  С  медсестрой  2. Без медсестры 3. С двумя

медсестрами и более

     14. Оснащение компьютером: 1. Есть 2. Нет

     15.  Запись  в  медицинские  документы  вручную:  1. Требуется 2. Не

требуется

     16.  Местность  участка:  1.  Городская  2.  Сельская  (отдаленность

участка км)

     17. Осуществление вызовов на дом: 1. Пешком 2. На автотранспорте

     Наблюдатель N _______:

     ФИО ________________________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     Занимаемая должность _______________________________________________

     Дата (число, месяц, год) ___________________________________________