Приложение 1. Заявление о предоставлении финансовой поддержки

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание финансовой поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства"

Главе города Югорска

___________________________________________

(наименование Заявителя)

Заявление
о предоставлении финансовой поддержки

Прошу оказать финансовую поддержку в форме Субсидии в целях возмещения затрат, связанных с (указывается направление расходов, пункта Программы) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________

Сумма фактических затрат

____________________________________________________________________ _____

1 Сведения о субъекте малого/ среднего предпринимательства
1.1 Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:___________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2 Адрес субъекта малого/среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактическое место осуществления деятельности:
Населенный пункт _________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N кв. _________ е-mail_______________________________ Контактный телефон	Населенный пункт _______________________ улица ______________________ N дома ___________, N кв. _____
3. Банковские реквизиты Банк _______________________________________________________________________ БИК __________________________________________________ ИНН/КПП ______________________/_______________________ р/с__________________________________ кор/с ________________________________ (л/с) _________________________________
4. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _________________________________________________________________________
5. Вид налогообложения
6. Среднесписочная численность работников на дату обращения, человек
7. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
8. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, рублей
9. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет города Югорска на последнюю отчетную дату, рублей
10. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, рублей
11. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
12. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
13. Настоящим даю согласие на обработку персональных данных и включение информации, как получателя поддержки, в базу данных. Подтверждаю деятельность и имеющуюся регистрацию на территории города Югорска. Задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды не имеется. Стадия реорганизации, ликвидации или банкротства не осуществляется. Достоверность представленной информации подтверждаю. Отсутствует факт принятия решения об оказании поддержки по тем же основаниям, на те же цели. Подтверждаю отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и городом Югорском (за исключением случаев, установленных соответственно Правительством Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, городом Югорском). С условиями предоставления Субсидии согласен _________________                                                                       (подпись)

Обязуюсь предоставлять в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующие документы:

копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы);

копии форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики;

сведения о сохраненных или созданных рабочих местах, о размере выплачиваемой заработной платы.

Согласен на осуществление Департаментом, предоставившим Субсидию и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и требований Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства.

_____________________________ ______________/______________________/

              (должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)

МП

Дата ________________

Результат рассмотрения заявления прошу выдать (направить)

лично

посредством почтовой связи

Отметка о принятии:

Дата ________________

Принято документов__________ шт., в количестве__________ листов,

_____________ __________/_____________/

 (должность) (подпись, расшифровка подписи)