Приложение N 23. Заявление о предоставлении дубликата (или копии лицензии)

Приложение N 23
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

В Главное управление Алтайского края по

здравоохранению и фармацевтической деятельности

                                      Полное наименование лицензиата

                                      ______________________________

                                      ______________________________

Исх. N _________

от "__" ________

Заявление

о предоставлении дубликата (или копии лицензии)

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

       если имеется)отчество индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

      (место нахождения юридического лица, место жительства

                  индивидуального предпринимателя)

ОГРН ______________________________ ИНН ____________________________

просит предоставить дубликат (или копию лицензии) на осуществление

____________________________________________________________________

                     (указать вид деятельности)

____________________________________________________________________

                   (номер лицензии, дата выдачи)

____________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

Руководитель организации-заявителя

 (индивидуальный предприниматель)

_____________ ______________________

  (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

<*> Лицензиат прилагает к заявлению о предоставлении дубликата лицензии копию платежного документа, подтверждающего оплату 200 рублей в соответствии с Федеральным законом от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".