Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии

Приложение N 11

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.20 г. N 503

Форма

Угловой штамп

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

                    о прекращении действия лицензии

Сообщаю, что ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется)

                  сокращенное, в том числе фирменное,

          фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с  приказом руководителя  лицензирующего  органа в области

пожарной безопасности от __________ г. N ______________ действие лицензии

________________ (реестровый номер)

на осуществление вида деятельности: _____________________________________

                                          (указать вид деятельности)

прекращено по следующей причине:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

   ___________________________   ___________    ______________________

     (должность руководителя      (подпись)      (фамилия и инициалы)

      лицензирующего органа)

М.П.

(при наличии)

Отметка о вручении (направлении почтой) _________________________________

"___" ______________ г.