Приложение N 4. Поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.20 г. N 503

Форма

Угловой штамп

                               ПОРУЧЕНИЕ N ____

     о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

     требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

В соответствии с ________________________________________________________

                       (указывается нормативный правовой акт,

_________________________________________________________________________

        регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

лицензирующий орган в области  пожарной  безопасности  поручает  провести

проверку  возможности  выполнения  лицензионных  требований   и   условий

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование организации, в том числе полное и (в

   случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия и

                инициалы индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (жительства): ____________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

тел.: __________________________

заявление  соискателя  лицензии  (лицензиата)  вх. N __________  от "___"

____________ г.

обратившимся с заявлением  о  предоставлении  лицензии  на  осуществление

деятельности по: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом ___________________

не позднее "___" ___________ г., почтой - в установленном порядке.

     _________________________   ___________   ______________________

      (должность руководителя     (подпись)     (фамилия и инициалы)

       лицензирующего органа)

М.П.

(при наличии)