Приложение N 7. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица) (форма)

Приложение N 7
(с изменениями от 10 февраля 2022 г.)

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

                          _____________________

                          (лицензирующий орган)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о внесении изменений в реестр лицензий

                         (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

           (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

                   юридического лица, в том числе фирменное)

адрес места нахождения: _________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  (адрес  места

нахождения и (или) адреса филиалов): ____________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

телефон: ______________________, факс (при наличии): ___________________,

электронная почта (при наличии): ________________________________________

организационно-правовая форма: __________________________________________

государственный  регистрационный  номер  записи  о  создании юридического

лица: _________, свидетельство о государственной регистрации юридического

лица: серия ______ N _____, выдано "__" _______ 20__ г. идентификационный

номер налогоплательщика (ИНН): ________________ серия: _______, N: _____,

выдано "__" ___________ 20__ г. реквизиты документа, подтверждающего факт

уплаты государственной пошлины  за внесение изменений  в реестр лицензий,

либо иные сведения,  подтверждающие  факт уплаты государственной пошлины,

_________________________________________________________________________

                        (дата и номер документа)

_________________________________________________________________________

 (сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"*)

в лице __________________________________________________________________

          (должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

просит внести изменения в реестр лицензий от "__" ________ ____ г. N ____

в связи с _______________________________________________________________

                                   (причина)

на осуществление: _______________________________________________________

                (лицензируемый вид деятельности** с указанием выполняемых

                              работ (оказываемых услуг)

Руководитель _________________________________ с условиями и требованиями

  (сокращенное или полное наименование юридического лица)

лицензирования, а  также  нормативными  правовыми  актами,  регулирующими

осуществление  данного  вида   деятельности,   ознакомлен   и   обязуется

соблюдать.

Приложение: документы для внесения изменений в реестр  лицензий  согласно

описи на ____ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме: направлять информацию; не направлять информацию.

_________________________________________________________________________

                          (ненужное зачеркнуть)

________________________       _________          _______________________

(должность руководителя)       (подпись)            (фамилия и инициалы)

                           М.П. (при наличии)

------------------------------

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 24, ст. 4188.

** Пункты 14 или 15 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2014, N 42, ст. 5615).

------------------------------