Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

Приложение N 1
(с изменениями от 10 февраля 2022 г.)

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.20 N 503

Форма

                       _________________________

                         (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

                        (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

                 (наименование организации, в том числе полное и

           (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)

адрес места нахождения: _________________________________________________

адреса мест  осуществления лицензируемого  вида деятельности (адрес места

нахождения и (или) адреса филиалов):

_________________________________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

телефон: ____________, факс: _____________, электронная почта: __________

организационно-правовая форма: __________________________________________

основной   государственный   регистрационный   номер  записи  о  создании

юридического лица (ОГРН): ______________, свидетельство о государственной

регистрации юридического лица серия: ________________, N _______________,

выдано "___" ____________ 20__ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

документ о постановке на налоговый учет серия: _________, N ____________,

выдано "___" ______________ г.

реквизиты документа, подтверждающего  факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _______________________________

                                         (указать дату и номер документа)

в лице __________________________________________________________________

                 (должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

_________________________________________________________________________

   (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель _________________________________ с условиями и требованиями

     (сокращенное или полное наименование организации)

лицензирования,  а  также  нормативными  правовыми актами,  регулирующими

осуществление  данного  вида   деятельности,   ознакомлен   и   обязуется

соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ____ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме: направлять информацию: не направлять информацию.

       -----------------------------------------------

                    (ненужное зачеркнуть)

Отметка   о   необходимости  получения   выписки   из  реестра  лицензий:

в электронной форме: на бумажном носителе.

-----------------------------------------

         (ненужное зачеркнуть)

    __________________________   ___________   ______________________

     (должность руководителя)     (подпись)     (фамилия и инициалы)

                          М.П. (при наличии)