Приложение N 10. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица)

Приложение N 10

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.20 г. N 503

Форма

                       _________________________

                         (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                        (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

                  (наименование организации, в том числе полное и

           (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)

адрес места нахождения: _________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

почтовый адрес: _________________________________________________________

телефон: ____________, факс: ___________, электронная почта: ____________

организационно-правовая форма: __________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН): ____________, серия: _____________, N ___________,

выдано "___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                    (адрес места нахождения органа,

              осуществившего государственную регистрацию)

(ИНН): _____________, серия: _____________, N ___________,

выдано "___" _____________ 20__ г.

в лице __________________________________________________________________

                       (должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществление деятельности __________________

                                                       (вид деятельности)

________________________________________________________________________,

в соответствии с лицензией МЧС России от "___" __________ г. N __________

Отметка  о  необходимости  получения   выписки   из   реестра   лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

-----------------------------------------

          (ненужное зачеркнуть)

    __________________________   ___________   ______________________

     (должность руководителя)     (подпись)     (фамилия и инициалы)

                          М.П. (при наличии)