Приложение N 9. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 9

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.20 г. N 503

Форма

                       _________________________

                         (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                 (для индивидуального предпринимателя)

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                                предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, _______________ серия_____ N ________,

                                   (вид документа)

выдан "___" ___________ г. ______________________________________________

                                            (кем выдан)

проживающий: ____________________________________________________________

                              (адрес места жительства)

телефон: __________, факс: _____________, электронная почта _____________

основной государственный регистрационный  номер записи о  государственной

регистрации (ОГРН): ________, серия: ________, N _______, выдано ________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

серия: _____________, N __________, выдано ___________________

сообщаю, что прекратил осуществление деятельности _______________________

                                                    (вид деятельности)

________________________________________________________________________,

в соответствии с лицензией МЧС России от "___" _________ г. N ___________

Отметка   о  необходимости  получения  выписки   из   реестра   лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

-----------------------------------------

         (ненужное зачеркнуть)

   __________________________   _____________

      (фамилия и инициалы)        (подпись)

                   М.П. (при наличии)