Приложение N 5. Заявка медицинской организации, подведомственной министерству здравоохранения Красноярского края, на профессиональную переподготовку или на повышение квалификации медицинского работника (медицинских работников) в качестве слушателя (слушателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 12.10.2020 N 42-н

Угловой штамп образовательной организации

Министру здравоохранения Красноярского края _________________________________

                            Заявка

 медицинской организации, подведомственной министерству здравоохранения

     Красноярского края, на профессиональную переподготовку или

на повышение квалификации медицинского работника (медицинских работников)

              в качестве слушателя (слушателей)

_________________________________________________________________________

  (наименование медицинской организации, подведомственной министерству

             здравоохранения Красноярского края)

Фамилия, имя, отчество медицинского работника	Должность медицинского работника	Название планируемой к освоению программы повышения квалификации/ профессиональной переподготовки	Объем планируемой к освоению программы повышения квалификации/ профессиональной переподготовки (часов)	Период обучения
1	2	3	4	5

_______________________________________________   (_____________________)

 (подпись руководителя медицинской организации)    (расшифровка подписи)