Приложение N 15. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение N 15
к технологической схеме предоставления
государственной услуги "Предоставление,
переоформление и прекращение
срока действия лицензий на заготовку,
хранение, переработку и реализацию лома
черных металлов, цветных металлов",
утвержденной распоряжением министерства
сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
от "23" сентября 2020 N 3.37-497-р

                                В министерство сельского хозяйства и

                                торговли Сахалинской области

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Заявитель
	(фамилия, имя, отчество физического лица; должность, фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма; фамилия, имя,отчество индивидуального предпринимателя)
Почтовый адрес
Телефон:
Адрес электронной почты (если имеется)

Прошу  предоставить  сведения о  лицензии  на  заготовку,  хранение,

переработку и реализацию  лома  черных металлов, цветных  металлов в

отношении

____________________________________________________________________

          (указывается полное и (в случае, если имеется)

                   сокращенное наименование,

____________________________________________________________________

 в том числе фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения

____________________________________________________________________

юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

почтовый адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

на бумажном носителе/в электронной форме.

Форма предоставления выписки: ______________________________________

                                      (нужное подчеркнуть)

(наименование должности руководителя юридического лица)	(подпись)	Ф.И.О.

"__" ____________ 20__ г. М.П. (при наличии печати)