Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов в случае изменения фамилии, имени, отчества (если имеется), места жительства индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

Приложение N 4
к технологической схеме предоставления
государственной услуги "Предоставление,
переоформление и прекращение
срока действия лицензий на заготовку,
хранение, переработку и реализацию лома
черных металлов, цветных металлов",
утвержденной распоряжением министерства
сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
от "23" сентября 2020 N 3.37-497-р

                                В министерство сельского хозяйства и

                                торговли Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку
и реализацию лома черных металлов, цветных металлов
в случае изменения фамилии, имени, отчества (если имеется),
места жительства индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

Заявитель
	(фамилия, имя, отчество (если имеется)
	(место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

Новые сведения о заявителе
ИНН
ОГРН

просит переоформить лицензию N ____________ от _____________________

в связи с __________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной пошлины

____________________________________________________________________

Приложения: ________________________________________________________

Телефон
Адрес электронной почты (если имеется)

Способ направления документов в ходе предоставления  государственной

услуги ____________________________ (лично,  почтовым  отправлением,

в электронной форме).

(наименование должности) М.П. (при наличии печати)	(подпись)	Ф.И.О.