Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 2
к технологической схеме
предоставления государственной услуги
"Выдача лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции",
утвержденной распоряжением
министерства сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
от "23" сентября 2020 N 3.37-497-р

                                В министерство сельского хозяйства и

                                торговли Сахалинской области

Заявление
о продлении срока действия лицензии
на розничную продажу алкогольной продукции, розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

____________________________________________________________________

            (полное и (или) сокращенное наименование,

             организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________

                   (место нахождения заявителя)

Наименование банка _________________________________________________

N расчетного счета в банке _________________________________________

Просит   продлить  срок  действия   лицензии  на  розничную  продажу

алкогольной продукции от "__" __________ 20__ г., серия ____________

_______ номер _____________, регистрационный номер ________________,

на срок ____________.

	Приложения:	К-во листов

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Способ направления документов в ходе предоставления государственной услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

(наименование должности) М.П. (при наличии печати)	(подпись)	Ф.И.О.

Документы  принял  на _______ листах  и  зарегистрировал  в  журнале

регистрации заявлений под номером __________ от "__ " ______________

20__ г.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)