Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в связи с изменением местонахождения обособленных подразделений

Приложение N 6
к технологической схеме
предоставления государственной услуги
"Выдача лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции",
утвержденной распоряжением
министерства сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
от "23" сентября 2020 N 3.37-497-р

                                В министерство сельского хозяйства и

                                торговли Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции при оказании услуг
общественного питания в связи с изменением местонахождения
обособленных подразделений

____________________________________________________________________

            (полное и (или) сокращенное наименование,

             организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________

                   (место нахождения заявителя)

Наименование банка _________________________________________________

N расчетного счета в банке _________________________________________

Просит  переоформить  лицензию  на  розничную   продажу  алкогольной

продукции при оказании услуг общественного питания от "__" _________

________ 20__ г., серия __________________ номер __________________,

регистрационный номер _______________, в связи с ___________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Перечень территориально обособленных подразделений, на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	N помещений на поэтажном плане, площадь зала обслуживания посетителей.*	Значения координат стационарного объекта общественного питания

	Приложения:	К-во листов

Почтовый адрес:
Телефон / факс:
Адрес электронной почты:

Способ направления документов в ходе предоставления государственной услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

(наименование должности) М.П. (при наличии печати)	(подпись)	Ф.И.О.

Документы  принял  на _______ листах  и  зарегистрировал  в  журнале

регистрации заявлений под номером __________ от "__ " ______________

20__ г.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

_____________________________

* Площадь зала обслуживания посетителей указывается в случаях расположения объекта общественного питания в многоквартирных домах и (или) на прилегающих к ним территориях (пункт 4.1 статьи 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ)