Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения

Приложение N 3
к технологической схеме предоставления
государственной услуги "Предоставление,
переоформление и прекращение
срока действия лицензий на заготовку,
хранение, переработку и реализацию лома
черных металлов, цветных металлов",
утвержденной распоряжением министерства
сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
от "23" сентября 2020 N 3.37-497-р

                                В министерство сельского хозяйства и

                                торговли Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов
в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования,
изменения его наименования или места его нахождения

Заявитель
	(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма)
	(сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование)

Место нахождения
Новые сведения о заявителе
ИНН
ОГРН

просит переоформить лицензию N ____________ от _____________________

в связи с __________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной пошлины

____________________________________________________________________

Приложения: ________________________________________________________

Телефон
Адрес электронной почты (если имеется)

Способ направления документов в ходе предоставления  государственной

услуги ____________________________ (лично,  почтовым  отправлением,

в электронной форме).

(наименование должности) М.П. (при наличии печати)	(подпись)	Ф.И.О.